事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1985009214046FB3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者、フェノバルビタール(粉)の持参薬だったが、〈向〉だと気づいておらず、定期薬と一緒に入れていた。他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C8090FC67246A32
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局が持参薬鑑別書を作成してくれたが、朝食後1錠のところが夕1錠となっていた。薬局に伝え訂正してもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51E5CD113627C844
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服準備中、テネリアの薬袋にアクトスが、アクトスの薬袋にテネリアが入っているのを見つけた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H546AC4EA3FC8D627
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に動悸があり、(屯)でベラパミルを内服している患者。内服確認時、(屯)のベラパミルが毎食後についていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59F9A965F107A39D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8 薬剤師は19:30ごろ入院となった小児患者の散薬(カルボシステインDS50%270mg+ムコサールドラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BD93EEB19C1A3F7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が本日夕から一部ないとスタッフより。本日は土曜日だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E7403486FD9E9F6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前薬を夕食後のところに入れてしまっていた。与薬前に気がつき直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA54AF7AC19B1512C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の鑑別後確認していたら、お薬手帳ではファモチジンは夕だったが、朝になっていた。薬局に伝えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3A1B411EF97908B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日転入の患者。内服準備中、配薬車の中に〈向〉ハルシオンがあった。金庫管理とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC6F05757BD45EDC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
レスパイト入院の患者。エバミール内服持参あり。向精神薬のため金庫管理:要だが配薬車に入っていた。数も数えておら...