事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDEEB82DE7C716E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間入院の患者で、夜間持参薬切り替えしたときに、切り替え時にエリスロシン400mg／日が200mg／日で処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H553F8B8E448F4BEB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エンシュア・リキッド1本／日の指示であったが、昼に1本摂取していたのに、2本目を夕食前に渡しそうになった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57134383DEC08DE8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
細菌性胸膜炎・膿胸疑いにて呼吸器内科入院中。既往歴にて２型糖尿病あり、トラディアンス配合錠内服。院内切り替えに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6934DA1FD3DAE157
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日から開始のアミティーザ朝、夕で1CP届き次第内服であったが、朝分で2CP内服した 内科直に報告し、夕分は内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BE7F7BCE7E1F5CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋自己管理中の患者。持参のネキシウムカプセル20ｍｇ1錠を朝内服している。11/16からネキシウムが当院処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H864247BDA7AAA3DC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTAの患者さんの前投薬の指示（PTA時）が出ていたのに、与薬せずにPTAを開始するところだった。同部署の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H915E8957E8D9DFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／23朝からマグミットが開始となり、昼の分の薬がカートから出されてトレイに準備されてたが、ダブルで確認後にカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AA01B29D32FD0B3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検温に行くと、朝食後薬エナラプリル2錠のうち、1錠がPTPシートに残っていた。患者は、家では1錠しか飲んでいな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C3A4A51B0809160
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬を薬杯に入れて渡していたため、確認のため訪室すると、すでに入眠されていた。声かけし内服してもらう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC332CC87C9AC24B3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は●／23入院し●／24検査予定であった。●／3外来看護師は内服薬継続の確認の際、抗糖尿病薬のエクメット配...
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