事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00733D94E89E8B71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬(以前内服し発疹みられた)があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034263186C5E609
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術予定の患者。 既往に脳梗塞があり、3/2‐クロピドグレル休薬の必要があった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AD772CCDE3BA532
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎増悪にて入院時よりソル・メドロール点滴静注開始し5/26に終了し、5/27からメドロール内服切り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540164194B40471F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の薬はアルダクトンが届いてから配薬しようと思い、先に注入食を準備し投与していた。アルダクトンは日勤最終便で届...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC9DAC64FB07F9E1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後内服の配薬中、朝のドネペジルが夕食後薬についているのを発見。ドネペジルの数を数えると1錠余った。いつ飲ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2F0B2CF43307402
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術目的で●/18入院。術前2日前の●/23、看護師Aは20:00に下剤(センノシド錠12mg2錠、アロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE60F29EF1433731F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影CTの際にメトホルミン単剤の休薬指示は出ていたが、メトホルミン合剤の認識がされておらず休薬指示忘れ・検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB21E258B44E0D3F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日前から電子カルテの参照ができなくなるため、紙カルテを4日前に作成していた。作成後、糖尿病内科からインスリン...