事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B03960B443CC6D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬出しをしていたら、投与2日間で終了した処方箋が与薬シートに残っていた(その後は1包化になっている)。ダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162E124651124F3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にブロチゾラム1錠、不眠時にエチゾラム1錠を内服しているが逆に組まれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53CF4120B5842F75
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオラミン・スリービーを前日にシートでは確認していたが、冷蔵庫にあることを確認していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C337D56B76A8190
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤でリーダーのため、配薬車の中に薬が残っていないか確認をした際に、相方の部屋の患者の眠前薬が残っているのにき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B19A7E0705F76EF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミノマイシンの内服が開始になった患者、マグミットも内服中だったが、重複して準備されているのに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C1617F59D4C8E42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を確認時、マグミット6錠のところ3錠で準備されていた。追加し準備する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BDF5556088BE0EF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
業務が終わり帰宅しようとしていたところ、リーダーにインチャージが残っていると指摘をうけ、インチャージを日勤のペ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEAB63B65FCABE33
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を準備する際、プレドニン1日1回朝3錠であり、一包化されておらず、処方箋にマーカーでマーキングし喚起した。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE24F0D1F4D94B52
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の9時30分に他病棟より転入された左THA(前方アプローチ)後の方。毎食後にアデホスコーワ顆粒10%を内服...