事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059B549C6CAEE4BF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EAF4E5C140DDF0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと主管でリプラス1号輸液500ml＋メイロン静注7％20mlがポートから投与されていた。●／30‐○／2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H336283D398E5BBD5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
／13朝‐持参のデベルザ（スーグラ）がなかった。本人希望にて持参薬を使用していた。1日配薬のため本人に薬につい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EA25DBC10C62838
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より、持参薬と当院処方を併せて内服中。持参薬は5剤一包化となっていた。持参薬5剤のうち、ロサルタンカリウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458C9334CA613E0D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと酸化マグネシウムを1．5ｇ朝夕で内服中の患者、便秘にて１／5から酸化マグネシウム1．5ｇ毎食後追加にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A02B46A15EF4E1B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参のセレコキシブ、レバミピド中止で、当院からロキソプロフェン、レバミピドが処方されている患者。鑑別書に赤線で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7417BCA72631354
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Op前の鑑別で中止薬が鑑別されていなかった。（エリキュース） 鑑別をあげ直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9F1C7B74BF273DC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／16 13時オンコールの椎弓形成手術（頚椎） 全身麻酔で麻酔科管理のOPE予定の患者。 1／15 18時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3605E06BE21C55B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人より「まだ昼の薬もらってない」と訴えあり。投薬車に昼食後薬を入れたままになっていた（リーダーと転入時に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF83CFB125A5D6004
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌朝の内服準備中、4／20‐処方はあったが、処方箋が前回の処方箋のままであった。探すと終了した処方箋のBOXに...
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