事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B03960B443CC6D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬出しをしていたら、投与2日間で終了した処方箋が与薬シートに残っていた（その後は1包化になっている）。ダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162E124651124F3F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前にブロチゾラム1錠、不眠時にエチゾラム1錠を内服しているが逆に組まれていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BD5C4D2E30FAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬手帳記載のパシーフカプセルの用法・用量および持参麻薬報告書記載を参考にして電子カルテ上の持参薬報告システム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D8B9687481F66A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を混注している際にアンプルの中が陰圧になり1バイアル4mlをこぼしてしまった。 高い薬剤であるため薬剤師さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53CF4120B5842F75
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオラミン・スリービーを前日にシートでは確認していたが、冷蔵庫にあることを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C337D56B76A8190
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤でリーダーのため、配薬車の中に薬が残っていないか確認をした際に、相方の部屋の患者の眠前薬が残っているのにき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B19A7E0705F76EF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミノマイシンの内服が開始になった患者、マグミットも内服中だったが、重複して準備されているのに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A2D4B7DC152B990
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この事例は、患者と看護師でダブルチェックを行ったことで、インシュリン誤投与を予防出来た事例である。 60歳代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C1617F59D4C8E42
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を確認時、マグミット6錠のところ3錠で準備されていた。追加し準備する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BDF5556088BE0EF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
業務が終わり帰宅しようとしていたところ、リーダーにインチャージが残っていると指摘をうけ、インチャージを日勤のペ...
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