事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0753F4635036830C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の吸入準備を実施しているときに患者の吸入薬の指示の入力がボスミン１．５ｍｌ＋生食２ｍｌとなっていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6181C966648CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21 11：00看護師Aは注射準備がされていたフロセミド注20mg0．5Aを投与しようと薬剤、シリンジを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E64B4DEDEF941C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグミットを夕食後に2錠内服されている方。マグミットが毎食後に組まれていた。3／28の薬を処方箋シートで確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EB984B201DF97B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時薬として上がってきて、袋に5／1昼からと記載あったため、本人の投与BOX確認。昼に重複していないか確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5430445F9D440CA9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌朝の内服確認中、マグミット3T×Nのところ、6T×Nで準備されていた。準備し直す。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57ACE4B3199D25E3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時薬が上がってきて、内服薬の袋に5／1昼からと記載あり。 本人セットBOXの昼用を確認し重複しないように確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H880239D25D271A87
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒドロコルチゾンリン酸Na点滴が600ｍｇ使用のところ 、1000ｍｇで調整した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4E993AC0BBB20E8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピペ配合静注用4.5（0.5瓶）を生食テルモ100mLに混注する様指示があった。混注 方法についてタゾピペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBFA5D1CD695C3B5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日内服準備中、持参薬の朝食後薬の一包化された袋の中の薬を確認していると、バクタ0．5Tが袋の中に2つ入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1893E35CB389F11
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬でマグミット毎食後1錠ずつ内服しているが、与薬準備の際、マグミットが毎食後2錠ずつついていたため、1錠...
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