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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1802C135DA0AEC81
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別で鑑別依頼の出されている患者と持参薬の患者名が異なっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CC9E73475D1DADD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服の準備中、朝食前薬を入れる容器がなかったが、左ななめ下の他患者の配薬ボックスに入れてあった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H859A154C16039C75
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の内容確認を行っていた際に、投薬箱の中に違う患者の薬が準備されているのを発見する。隣の投薬箱の患者のもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC98AB643A1CBBB26
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、違う患者の投薬箱に入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB86ADC6435B2770
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のセット依頼があり、配薬箱が病棟から準備されたが名前がなかった。看護→看護帳票→患者ラベルより、患者Aで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD75E3B0A62777823
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で薬の準備中、カソデックスと、シングレアが薬袋ごとなく、探していると、他の患者の薬箱に入っていた。薬が多い...