事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658E3EED6C7EFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21看護師Aがスルバシリン静注用3ｇ0．5V＋生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4D1873C63819C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「いつも２錠なのに１錠に減ったのかな」と問い合わせがあり発覚。夕食後のグラクティブが2錠で内服しなけれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B03960B443CC6D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬出しをしていたら、投与2日間で終了した処方箋が与薬シートに残っていた（その後は1包化になっている）。ダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162E124651124F3F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前にブロチゾラム1錠、不眠時にエチゾラム1錠を内服しているが逆に組まれていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1653BF4A2D88E095
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの糖尿病治療薬が、患者Bの内服薬に準備されていた。配薬BOX内でも、患者Aの薬袋が、患者Bの配薬BOXに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB02CBBBEFBBF0B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬の準備の手伝いを頼まれたため、麻酔薬剤記入用紙を見ながらある患者の薬の準備を行っていた。 ネオシネジンにもチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BD5C4D2E30FAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬手帳記載のパシーフカプセルの用法・用量および持参麻薬報告書記載を参考にして電子カルテ上の持参薬報告システム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D8B9687481F66A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を混注している際にアンプルの中が陰圧になり1バイアル4mlをこぼしてしまった。 高い薬剤であるため薬剤師さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53CF4120B5842F75
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオラミン・スリービーを前日にシートでは確認していたが、冷蔵庫にあることを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A36CC72D974D1E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はベットサイドに一日配薬管理をしていた。医師指示にて血圧100以下でアムロジピン内服は1回中止するように指...
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