事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00691A850C47AC0B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0753F4635036830C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の吸入準備を実施しているときに患者の吸入薬の指示の入力がボスミン１．５ｍｌ＋生食２ｍｌとなっていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6181C966648CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21 11：00看護師Aは注射準備がされていたフロセミド注20mg0．5Aを投与しようと薬剤、シリンジを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C3B5C9F92C353
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月10日準夜帯主治医より「抗生剤が切れてると思うから処方しといたので上がり次第飲ませてください。」と口頭で依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1802C135DA0AEC81
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別で鑑別依頼の出されている患者と持参薬の患者名が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EAF4E5C140DDF0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと主管でリプラス1号輸液500ml＋メイロン静注7％20mlがポートから投与されていた。●／30‐○／2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E64B4DEDEF941C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグミットを夕食後に2錠内服されている方。マグミットが毎食後に組まれていた。3／28の薬を処方箋シートで確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EB984B201DF97B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時薬として上がってきて、袋に5／1昼からと記載あったため、本人の投与BOX確認。昼に重複していないか確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H336283D398E5BBD5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
／13朝‐持参のデベルザ（スーグラ）がなかった。本人希望にて持参薬を使用していた。1日配薬のため本人に薬につい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370C972B09DB0EC0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬確認中、セレコキシブがないことに気がついた。配薬車をみると、眠前の所にセレコキシブが1錠落ちていた。準...
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