事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A9593E70D49DC7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来診察担当医師よりソルデム3A200ml+重ソー20mlの点滴指示あり。14:30右前腕外側に点滴実施。長袖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E6F53C6A410D3C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医1年目が初めの対応しており、入電からも四肢の痙攣は治まっている熱性痙攣であったため1年目に初期対応を任せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H750CBE6E13A0DBD4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2人でインフルエンザワクチンの薬液をバイアルから注射器で吸う作業時にロット番号が違うワクチンがあった。バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D8BB3F5E8177730
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来看護師Aが外来患者Bに対して使用した吸入薬の指示箋を薬局に持ってきて、薬局で作ってもらったので補充は不要と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD85C2580CE2820AD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中の患者に投与する点滴について、調剤された薬剤に不備があったが、ダブルチェックで投与前に気付けた事例。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE526836EEC7A1B7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーダ済のキシロカインビスカスの実施入力ができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE7918A21023C736
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICGで来院。ジアグノグリーンを付属の蒸留水10mlのうち5mlを5ml注射器と21G注射針を使用し抜き、他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF28CF9C023559F33
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT検査のため点滴実施した。事前に準備された生食250mlを確認せず使用した。後から注射ワークシートを確認...