事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039C6B060B3F2454
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿瘻結石、腎盂腎炎の加療後リハビリ目的で入院中の患者。本日他院受診のため、早めに昼食を摂ってもらっていた。外出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D9F29ACC9DE72A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
G‐CSF製剤は抗がん薬前後1日は投与を控える必要があるが、ドセタキセルを施行にあたり、同日にフィルスチグラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D4A1E1B994FFA4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17背部痛・倦怠感・食欲不振・高血糖のため内科で本館6階へ入院した患者。1/19院内発症の心原性塞栓のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E65C4B9A42B528
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソルボンIVが朝夕に指示があった患者。生食通しのオーダーが出ていたが、2筒と出ていたため、主治医へ報告し、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0658E3EED6C7EFC7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/21看護師Aがスルバシリン静注用3g0.5V+生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09931517D7E30C11
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月28日 12:45処方箋である。 本来プレドニゾロン錠1mgで調剤すべきところを近隣棚のでザレックス錠5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9F83E633220809
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に喘息のある患者。座薬の使用についてDrに確認していなかった。7/14(翌朝)Drへ確認予定とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11540A695C8D7F8B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
顎変形症手術のための準備を看護師が行っていた。口腔内で使用する局所麻酔のためにビーカー内で1%キシロカイン20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A4D1873C63819C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から「いつも2錠なのに1錠に減ったのかな」と問い合わせがあり発覚。夕食後のグラクティブが2錠で内服しなけれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B03960B443CC6D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬出しをしていたら、投与2日間で終了した処方箋が与薬シートに残っていた(その後は1包化になっている)。ダブルチ...