事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E65C4B9A42B528
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソルボンIVが朝夕に指示があった患者。生食通しのオーダーが出ていたが、2筒と出ていたため、主治医へ報告し、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9F83E633220809
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に喘息のある患者。座薬の使用についてDrに確認していなかった。7/14(翌朝)Drへ確認予定とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B03960B443CC6D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬出しをしていたら、投与2日間で終了した処方箋が与薬シートに残っていた(その後は1包化になっている)。ダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14392EC6AD83208F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月12日に右膿胸による敗血症ショックにて入院した患者。10月14日にCVカテーテルからビタメジン静注1瓶+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DF81C24E2BC1D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのふたに名前が貼ってあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162E124651124F3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にブロチゾラム1錠、不眠時にエチゾラム1錠を内服しているが逆に組まれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B87FEB556736381
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/20 20:00看護師が病棟常備薬を確認していたところ、ノバスタンHI注10mg/2mlは常備6Aであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A8ECC7047F4B14
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
婦人科卵巣子宮内膜症のう胞で腹腔鏡下卵巣のう胞摘出の患者様。ケフラールで発疹歴あり 赤旗もカルテに表示されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E6BF21A134C5DF2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベプリコール錠50mgを調剤しなければならないところ、アスペノンカプセル10mgを調剤してしまった。患者様が自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB02CBBBEFBBF0B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の準備の手伝いを頼まれたため、麻酔薬剤記入用紙を見ながらある患者の薬の準備を行っていた。 ネオシネジンにもチ...