事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
174件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00691A850C47AC0B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00733D94E89E8B71
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬（以前内服し発疹みられた）があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03767BE944EBEC9D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／17転入された患者。持参薬4／18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4／18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0461E35763FBC971
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリン（中止中）が残っていた。ちょうど本日で日切れだった。破棄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059B549C6CAEE4BF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0753F4635036830C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の吸入準備を実施しているときに患者の吸入薬の指示の入力がボスミン１．５ｍｌ＋生食２ｍｌとなっていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09675133AC1E4398
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆のう癌の患者の緩和、鎮静目的の薬剤でモルヒネ（１０ｍｇ）とミタゾラム（10ｍｇ）を更新するときの準備時に同様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AE63C4D2D567F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／６ １２時に高カロリー輸液を指示通り交換しようとすると、３／５ １２時高カロリー輸液の上室液左側部分の薬液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A62215AD5338261
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛粉砕骨折で入院中の80歳代男性。6／22透析中に回路内凝固がありフサンの持続速度を30ｍｇ／ｈ（5％ＴＺ1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6181C966648CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21 11：00看護師Aは注射準備がされていたフロセミド注20mg0．5Aを投与しようと薬剤、シリンジを確...
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