事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0461E35763FBC971
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリン（中止中）が残っていた。ちょうど本日で日切れだった。破棄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C3B5C9F92C353
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月10日準夜帯主治医より「抗生剤が切れてると思うから処方しといたので上がり次第飲ませてください。」と口頭で依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B871D7AC8E3D90
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器科に入院し予定通りの処置施行後、歩行障害出現。ＭＲＩにて脊柱管狭窄があると判明し、整形外科へコンサルテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FF3FAB4B7BC8B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：40 B配薬の患者。患者に声をかけ昼食前に内服をお渡ししていた。昼食後訪室し、内服飲めたか確認すると「貰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1985009214046FB3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者、フェノバルビタール（粉）の持参薬だったが、〈向〉だと気づいておらず、定期薬と一緒に入れていた。他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26840EACE5E89E29
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の入力時にスピロノラクトンが０錠に変更になっており、数量を入力する際に、前回処方の確認を怠り、経験的に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A1220D5B0DB49A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転院した患者。持参薬にクロピドグレルがあるが、10／4‐休薬中と手紙にあった。薬情にも記載がないため、前医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35CDFAE7230BF3E6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖高浸透圧症候群として入院となった患者が、救命センターで血糖管理されていた。血糖625→400になった際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370C972B09DB0EC0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬確認中、セレコキシブがないことに気がついた。配薬車をみると、眠前の所にセレコキシブが1錠落ちていた。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45291C195AAC61E5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／2の入院時から持参薬継続の指示が入っていた。1／5持参薬は薬剤師デスクのBOXに入ったままセットされていな...
▲
page
top