事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
187件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8C59AEE179851
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月２０日にＰＬＩＦ施行した患者。７月２１日に当事者Ａは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E82F1C2F9407C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院中。 ソルデム３A500mlを24時間で投与中。17時の時点では速度通り滴下していたが、22時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A5E516B861425
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入時、患者は体動を静止できな状態であったため、担当医がミタゾラム注射液10mg＋生理食塩液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0243E221C81760B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A18E0DF81451DB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝癌に対するＴＡＣＥ目的で入院された患者。糖尿病の既往があり、糖尿病・内分泌科に通院している。 ７月２８日の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F1EE7600483DE9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後薬配薬の際に、食前薬が残っているのを発見した。配薬カートに食前薬があることを示す札がなく、チェックの際に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06869F9E00933C64
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり毎食前血糖測定と１５０ｍｇ／ｄｌ以上でスライディングスケール指示あり。１１：３０昼食前１９４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068959D469D75156
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食配膳時、内服薬ケースをオーバーテーブルに置き、食後内服を促し退室。９：２０内服確認の為訪室。ケース内の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BB1ED200F0CE43
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｄｒ監視のもと、ポート部にヒューバー針（２２Ｇ１５ｍｍ）挿入する。自然滴下確認し、化学療法開始する。２本目の生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A7D331F0C68128
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時の血糖測定を実施した。測定終了後ICU3ベッドはノボリンドリップ中と紙の血糖測定リストに記載あった。電子...
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