事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001ACB080799F7FA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI中、13:48Bp110台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン0.5ml/hにて持続投与開始した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00293863CD4BA4A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0063101BD41ADFB5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10‐10時でテルモ生食500ml+ビタメジンを投与していた。13:30、14:00で滴下チェック行った際は時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F105C8FAD09B02
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋伏抜歯、顎骨腫瘍摘出術で全身麻酔手術受けた患者。知覚鈍麻に対して6/8‐プレドニゾロンが処方されていた。処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F05F21F353CBB6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬BOXの背の部分に紙に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0259D3016D4A29D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始中。右前腕より点滴滴下、シスプラチン投与開始後、明らかな発赤は無いが疼痛軽度あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AEED7328D9DDE6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30 オメプラゾール投与実施後、17時分の抗生剤施行。抗生剤を投与準備中に他看護師に呼ばれその場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03316ACA443C4E8E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症、脊椎腫瘍にて手術を受けICUに入室した患者に対し、担当した麻酔科医師が患者のベッドサイドに担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0624D543BBB8A65D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
偶数日の朝に持参のアザルフィジン、ケアラム内服中の患者。 当該日(奇数日)の朝に持参薬が無なくなったため、朝分...