事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8C59AEE179851
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月２０日にＰＬＩＦ施行した患者。７月２１日に当事者Ａは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A18E0DF81451DB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝癌に対するＴＡＣＥ目的で入院された患者。糖尿病の既往があり、糖尿病・内分泌科に通院している。 ７月２８日の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06869F9E00933C64
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり毎食前血糖測定と１５０ｍｇ／ｄｌ以上でスライディングスケール指示あり。１１：３０昼食前１９４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068959D469D75156
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食配膳時、内服薬ケースをオーバーテーブルに置き、食後内服を促し退室。９：２０内服確認の為訪室。ケース内の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D31CC1DE5A3325B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健康診断のため７月５日に上部内視鏡検査を当事者１が、当事者２の監督の下、施行した。 その際に、対象患者に鎮静剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C526AD585BA5B22
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃患者から創部痛の訴えあり。麻酔科医師に相談し、アセリオ1000mg投与指示があった。指示に従い、末梢点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C80CA67C6F79118
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月4日よりアルファロール液の服薬量が4mlから6mlに増量の指示があり、自己管理をしていたため、開始日と服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D97129A07559FC7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌疑いによる胆管炎のため、4/18に緊急入院となった。面談を行い、リボトリール錠0.5mg 1回1錠寝る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235CEDE05533B9FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬手帳のシールを違う患者に交付した。外来処方○番を薬剤師Ａが調剤監査。その際、手帳シールを交付し忘れプリンタに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329B88D59E68CC85
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既存ルートより逆血・滴下確認を行い側管静注にて投与開始したカルセド注２０ｍｇ，生理食塩液２０ｍｌが、血管外漏出...
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