事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0243E221C81760B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BB1ED200F0CE43
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｄｒ監視のもと、ポート部にヒューバー針（２２Ｇ１５ｍｍ）挿入する。自然滴下確認し、化学療法開始する。２本目の生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A7D331F0C68128
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時の血糖測定を実施した。測定終了後ICU3ベッドはノボリンドリップ中と紙の血糖測定リストに記載あった。電子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C50756A4F6A35E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【眼灌流液のボスミン混注量が過少になった可能性がある事象】 看護師Ａは眼科の外回りを担当していた。看護師Ａが眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C9B6AC04B7766C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D77C5D2974A1382
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケトアシドーシス、食思不振で入院中の患者。既往でアスペルガー症候群、頭蓋内胚細胞腫、重症成人成長ホルモン分泌不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F96C05CEBC8BA05
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左橈骨骨幹部骨折に対して、３／１５に骨接合術を実施された患者。既往にベーチェット病あり、免疫抑制剤（プレドニン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132131609D8FC47C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：３０ 患者転棟。A病棟の看護師からB病棟の看護師へ申し送りをパソコンの画面を見ながら行う。昼食休憩時他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1331EDFAD3FA87DB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨年、神経芽腫を発症し、化学療法およびPBSCT（末梢血幹細胞移植）が行われた。今回、臍帯血移植目的で小児科入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A1521840AC0C59F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服管理Bであり、受け持ちでない看護師が配薬を行った。下膳の時に患者より2錠ほど薬を飲んでいないと報告が...
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