事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A18CC1D0AF65A5167
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛のコントロールができず、リスペリドンが処方された。薬剤が届いたため、別の看護師に準備を依頼した。10mLの...
事例区分:事故
事例ID:A232004030CA1F14A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来は、院内マニュアルに従い、エスラックス50mg/5mLを1mg/mL(エスラックス1mL+生食9mL)に希...
事例区分:事故
事例ID:A237E4BFAEACAFF4C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプの表示が5ml/hと思い込み、5.00で開始したが、5γで投与されていた。血圧アラームで収縮期血...
事例区分:事故
事例ID:A3A78DDEE7B1FD568
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下にて手術を行った。11:04、セファゾリンNa0.2gを投与、約5分後に残りの0.65gを投与した。...
事例区分:事故
事例ID:A3A9BD03870F6058C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴:十二指腸潰瘍、高血圧。 食道がん手術のため入院。麻酔科医が術前評価を行い、ASA PS 3。カリウムが...
事例区分:事故
事例ID:A468976D87BD7E3C0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤投与したが造影できず、2回目の造影剤を投与。再度造影できなかったため、造影剤ではなく消毒薬を誤注入したこ...
事例区分:事故
事例ID:A74A6B3B7F6312FC1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で麻酔科担当医が臨床研修医にフェンタニル注射液(0.1mg/2ml)を1アンプル吸うよう指示した。2.5...
事例区分:事故
事例ID:A8335B4E27FF9BAF9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍に対する単純子宮全摘症例で硬膜外麻酔+全身麻酔を予定していた。硬膜外チュービングを行い、テストドーズ(...
事例区分:事故
事例ID:A934461E7E5FF36EA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌に対してロボット支援腹腔鏡下低位前方切除術中、気腹を中断し、直腸切除範囲を決定するため14時33分インド...
事例区分:事故
事例ID:A93A280575D378059
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍切除術実施後、手術場で抜管した。 帰室時より呼吸困難出現しアナフィラキシーショックとなった。