事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
事故
事例ID:
A029A37042A8C0E41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査のため手術室入室。10倍希釈のエスラックス3ml（3mg）投与のところ、原液3ｍｌ（30m...
事例区分:
事故
事例ID:
A246873C35C588DBA
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
午前2時55分から、化膿性脊椎炎に対して緊急で胸椎および腰椎の除圧術が行われた。麻酔導入後腹臥位に体位変換を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A274C3E8A149C1BD8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医は、麻酔導入後に胃管を挿入し胃内容物の吸引と胃の気泡音を聴診で確認した。呼吸器外科医が、下葉切除後のリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6F9E1B79A302AB
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入院時のECT導入シートでは義歯あり。その他、歯牙に関するコメントなし。 9:11、ECT術前チェックシートで...
事例区分:
事故
事例ID:
A33DD6FB0BA738DE2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外回り看護師は、準備薬の欄に黒字でヘパリン21ml、その下の直後薬の欄に赤字で直後薬プロタミン21mlと記載さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A35928F1978ED9204
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A37941FB0957D26D0
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
重症大動脈弁狭窄症に対する治療目的で他院から転院。既往歴に気管支喘息があり、術前に呼吸機能検査を実施したところ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A808C0F6419D15C
報告年:
2021
事例の概要:
輸血
事例の内容
大腸がんの手術中に麻酔科医は15時50分からRCC2単位の輸血を開始した。その後、モニター波形に心室性期外収縮...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DCD5F6B653D3FF1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右頭頂葉膠芽腫に対し開頭内視鏡下腫瘍摘出術を施行。麻酔担当医は、抜管後に三方活栓連結部に残った薬剤（レミフェン...
事例区分:
事故
事例ID:
A42EFB8F0C2A0F33C
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右膝半月板損傷に対して全身麻酔、硬膜外麻酔併用で右膝鏡視下半月板縫合術、高位脛骨骨切り術を施行した。手術は仰臥...
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