事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006773C246B17024
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で日曜日に入院となった患者。翌日化学療法開始に伴いアプレピタントカプセルが処方となった。祝日だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01000091877C4D9E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ち時、点滴の投与忘れが無いかHx上で入院注射の確認を行うと、10時にオーダーされていたテルモ生食+硫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B7E8E6AE4308D0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E82F1C2F9407C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院中。 ソルデム3A500mlを24時間で投与中。17時の時点では速度通り滴下していたが、22時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03081A45C49CB5CC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
就前薬があり、金庫管理である事は情報収集しており事前に把握していた。しかし就前に金庫から出すことを忘れてしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0308A4168A276B43
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウリアデック20mg錠 1日2回 朝夕食後、メトホルミン塩酸塩錠250mgMT 1日2回 朝夕食後に内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0459FBA0FDB692F2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の左上腕にPICCが入っている。点滴のメインにシュアプラグ2連がつながっており、シュアプラグとPICCの間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461E35763FBC971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリン(中止中)が残っていた。ちょうど本日で日切れだった。破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04789F6F69D77711
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬が昼食時の配薬ボックスにセットされていた。(11/24発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AACC7BB5000E2E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/8 17時時点で900mlほどあることを確認し、ラインを付けた。その後繁忙で補遺室できず。21:30頃訪室...