事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EEA818A3B0A1400
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月6日にリーダー間の引き継ぎで患者の10月5日の夕食後の持参薬が内服できていなかったと報告を受けた。10月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76CDDDFEA9B36FB5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ラウンド時、加温加湿器回路の人工呼吸器を使用している患者の部屋を訪室した際、滅菌蒸留水が見当たらず加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5184DFB7B6D9F5BD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不良であり、人工呼吸器管理中。CEより呼吸器の点検に訪室した際に加温加湿の水が針が抜けた状態で落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C2AC6B85D071416
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号にKCL10mEq×2キットのところ、1キットしか調剤をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93B1EC4410DADCE3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護師から2件目と3件目の手術で電動ドライバー(E-Pen)使用予定のため、折り返し物品となると事前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C29557533843B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認のため訪室し残数を確認すると、あと1日分内服薬が余っているはずだが1mgの薬袋が空になっており、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7048B766F09C61BF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交代時の読み合わせの際、above PEEP15cmH2Oと記載されていなければいけない指示が、PIP15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CEB2C281D9FB921
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ2台使用中の患者に付いていた輸液ポンプを外してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A986EC5A893832A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出された薬品が指示と異なっている事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194621F582EE0841
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示で発熱時アセリオ0.5本、疼痛時1本の指示があり、疼痛時の指示を使用しようと思ったが0.5本を使用...