事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003117FBF6EC6B77
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
施設入所中、尿路感染・膝関節炎・褥瘡にて入院となった患者。入院時に主治医が、持参薬のロコアテープの継続指示をそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071AE5B8CF9947E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法1日目の患者、レジメンはシスプラチン80+ロゼウス(ショートハイドレーション)であった。 ルート確保後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00733D94E89E8B71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬(以前内服し発疹みられた)があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009F6B8BF671F02B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。3/23でヘパリン点滴終了となっている。 13時頃に混注室の内服BOXに3/23朝から至...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0136CB6753A4B456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142911F31A8A3C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/19に中止処方されていたシロスタゾールが本人の部屋に置いてあり、内服していた。当日の日勤担当者が中止処方処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014C55AE332C5983
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/10全身麻酔下でOPE施行した患者(IVPCAで疼痛管理)に、2/11 5:50頃にアセリオが側管より投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018CA8FE03F70DF1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月17日18時頃、配膳していると1日ケース内にPTPシートの殻が入っている。食前に内服したのか問うと「昼に飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3DA44639A516A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の急速投与があった。