事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006773C246B17024
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で日曜日に入院となった患者。翌日化学療法開始に伴いアプレピタントカプセルが処方となった。祝日だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008ABAA6C3123E9C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示受けの際に中止ではない薬を中止の指示であると勘違いし、中止薬に入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009C86BF4CE7896B
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中センサーOFF、夜間ONにする患者のセンサーのスイッチが入っていないことに21時35分に気がついた。センサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BEFEE8F533E6DD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術で12/12手術予定の患者。糖尿病代謝内科として術前の糖尿病管理を行っており、持参薬のグリメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01000091877C4D9E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ち時、点滴の投与忘れが無いかHx上で入院注射の確認を行うと、10時にオーダーされていたテルモ生食+硫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01398715A2F321F5
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B7E8E6AE4308D0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E82F1C2F9407C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院中。 ソルデム3A500mlを24時間で投与中。17時の時点では速度通り滴下していたが、22時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E958E6183D6AD6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A5E516B861425
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入時、患者は体動を静止できな状態であったため、担当医がミタゾラム注射液10mg+生理食塩液...