事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC70F9181A2400
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のアスパラKカリウム300mg処方があったが、内服したかの確認を忘れた。遅番の方から指摘があり、寝る前に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0122EF6596D94681
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
VT発作にて入院の患者。本日一般病棟に転棟。転棟先の病棟より夕分のメキシチールが1cup足りないと指摘あり。確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C86DB182DD8974
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時実施予定の点滴が変更となり、看護師Aが注射ワークシートを印刷し薬剤(ビーフリード、KCL)の取り揃えを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0408FC2A1F02DC18
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で造影CT検査のため来院した患者。 上腹部ダイナミックのため、左前腕に22Gルートを確保した。逆血を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044E73F75356FFAA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベースライン設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496ABB76FA92A08
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左踵骨折に対して保存加療中の患者。炎症上昇あり昨日より抗生剤1日2回(10時、22時)の口頭指示で投与開始とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F10D4761472E1A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液 1L、10%NaCl20mL2管から、ビーフリード輸液 500mL、10%NaCl20mL1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F1B91F35E75486
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
クエチアピン錠25mg1日12錠(朝2錠、昼4錠、夕6錠)の処方だったが、毎食後4錠ずつで調剤した。鑑査者が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050A62EC4B3AF3AC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はイーケプラ錠250mg4錠を1日2回朝夕、1回2錠内服していた。後発薬としてレベチラセタム錠500mgが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05446A05163F1BF6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/16夕食後の内服薬を確認していた際、セット内容と処方箋が異なることに気づいた。 夕食後分の枠に、10/1...