事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
865件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00691A850C47AC0B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00733D94E89E8B71
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬（以前内服し発疹みられた）があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0142911F31A8A3C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／１９に中止処方されていたシロスタゾールが本人の部屋に置いてあり、内服していた。当日の日勤担当者が中止処方処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018CA8FE03F70DF1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月17日18時頃、配膳していると1日ケース内にPTPシートの殻が入っている。食前に内服したのか問うと「昼に飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0243E221C81760B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261D2FB64C78409
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A286F13E6C801F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の薬はナースステーションで管理し日勤者が一日配薬で配薬袋に準備していた。●／27 17：50看護師Aは夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ACF6D7B56430F9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源プラグがささっておらず、アラームが鳴っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0327300ED1FC4681
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＩＡ瘤に対してＥＶＡＲ後。尿ＢＡ抜去していたが尿閉有り、尿ＢＡ再挿入。４／８にシロドシンとウブレチドの処方を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0366D1A4CF57B8AA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺癌術後の患者。疼痛管理のためＩＶ−ＰＣＡポンプを使用してフェンタニル４０ｍｌ＋生食６０ｍｌを１．０ｍｌ...
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