事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAB547FBB842D9C2
報告年:2023
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11月14日10:30頃、日々リーダー看護師が脳外科医師より緊急手術オーダーを電話で受けた。電話では、患者のフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A5C925A7337758
報告年:2023
事例の概要:治療・処置
事例の内容
3月2日全身麻酔にてL4/5除圧予定の患者。 3月2日11時30分頃に術前準備のため、バイタルサイン測定を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF38292F06853F052
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Dr指示でモニター中の患者。モニターアラームが鳴り訪室すると、緑の電極とペーストを口に咥えていた。手が届かない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3819667E0F978CE7
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
朝一で血培があった患者。検査室よりTELあり。「患者のIDがなく名前が違う」と。名前の読み方が「てる○」であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1521AD50182D383D
報告年:2023
事例の概要:その他
事例の内容
パテラ骨接合術の器械だしについた。術中モスキートペアンの先が削れており、先も合っていないことに気づかずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413EA092AEA73CFC
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
L圧迫骨折で本日腰椎MRIの患者。事前にMRI前問診をとり、MRI当日にも家族に確認して、金属はないとのことで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6E39F51002F84F3
報告年:2023
事例の概要:その他
事例の内容
外来受診中に転倒し頭部打撲。CT実施するが、結果は25日に外来看護師が確認。担当医は外勤医師であり、毎週水曜日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1B67852EC46E5F8
報告年:2023
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21時隣室の患者がナースコール。同勤務者が訪室すると、患者が仰向けに倒れているところを発見する。本人の状況説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC36842A5CF86DBD7
報告年:2023
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9時50分頃担当看護師がバイタル測定のため訪室した際、頚部に紐をかけ腹臥位で唸り声をあげている患者を発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21763943BF8B9E4A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/12看護師Aはステント交換予定の患者を受け持っていた。8:45頃、患者の点滴確認時、電子カルテより患者ス...