事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C29557533843B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認のため訪室し残数を確認すると、あと1日分内服薬が余っているはずだが1mgの薬袋が空になっており、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CEB2C281D9FB921
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ2台使用中の患者に付いていた輸液ポンプを外してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H894D561FFD394B47
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットポンプのコンセントが接続されておらず、作動していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC365282C18681551
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E916FBF9319397
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤初回チェックが行われていなかったことを退院日に発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H415CB66C7649B65E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インスピロンマスクの接続不良により指示流量が流れていなかった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF448D7B992D6BC6C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Aラインの圧バックを交換した後、圧が抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23149C2CA56F1DE9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体の点滴を止めずにレボフロキサシンを投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9FD2B555B43096C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/24の麻薬処方せんを確認し麻薬投与を行うはずが、 ○/25の麻薬処方せんを確認して麻薬投与をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4812077159495590
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変治療中の患者。看護師で内服管理を行っていた。昼配薬時、途中まで配薬し他看護師の配薬すると聞き...