事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0122EF6596D94681
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
VT発作にて入院の患者。本日一般病棟に転棟。転棟先の病棟より夕分のメキシチールが1cup足りないと指摘あり。確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AB454A3AED41D2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化調剤をしていた際、途中で分包機のアルファカルシドールのカセッター内の薬がなくなったため補充したが、間違っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B49065A57984D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛で入院中の患者。便秘があり日勤中にGE実施した。夜勤リーダー看護師よりセンノシドが処方され確認してください...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025B4E0289CEAC5B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:20頃透析から帰室。 昼食を延食にしていたため、食前に血糖を確認してから昼食と内服薬を配布するつもりでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AEED7328D9DDE6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30 オメプラゾール投与実施後、17時分の抗生剤施行。抗生剤を投与準備中に他看護師に呼ばれその場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03316ACA443C4E8E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症、脊椎腫瘍にて手術を受けICUに入室した患者に対し、担当した麻酔科医師が患者のベッドサイドに担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0349062A80695B1D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BT+SNの手術中。ヘモクリップ使用後はその都度すぐに刃をつけて準備していた。執刀医指示にて青クリップを渡すと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039222426087B2C4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より18時頃側管がはずれていたと報告を受ける。患者は輸液ポンプ使用し時間8mlで投与していた。 16時過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039E796234A823EE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/25 17時頃 心不全で救命病棟に入室中の患者。 勤務開始時、ペアの看護師とダブルチェックをしている際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1E76A313A0486
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:20 朝の食事を当事者2が介助予定。内服を依頼するため当事者1が薬袋のみ病室へ持って行き本人のところで懸濁...