事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A9062016EF394C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部固摂術後、コロナ感染症後、食事摂取量が少ないため輸液を行なっていた。18時−2時の指示でビーフリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H349EBE9703459858
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷蔵庫に2月24日処方のエポジンが残っていた。当日確認はされていたが実施されていなかった。主治医報告し実施して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE7CBD359B075210
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1患者はけいれん発作直後で経口摂取が困難であったため、院内プロトコールに従い既存のひだり足背の末梢ルートから5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E448C1AEB8268E7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
RTH麻酔導入時、麻酔科医師が喉頭展開を実施した際、口腔内に錠剤2錠分が残存していることを発見した。すぐに吸引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EB5C7767CC1F8C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後2日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H514C10B2EB03B758
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時にアスパラカリウムが薬袋に残なし。採血日であったため主治医へアスパラカリウム継続か指示を確認とした。配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C991346884E69D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の貼付剤を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99E4E4F1527506B3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務の始めに、夕食前薬・夕食後薬・眠前薬の確認をして配薬車より出した。その後、出したものを赤いワゴンの上に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCB42DBBC5D1C37C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示にはアルピニー坐剤100mgとあったが、200mgを使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47A4FB2E8C3E628F
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅利用者でCVC2000mlを1回/日交換中。9時15分訪問時約200mlと残量多く83ml→95mlに速度...