事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8C59AEE179851
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月20日にPLIF施行した患者。7月21日に当事者Aは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01534C8050C2F2BB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で19:05にアセリオを投与後、病棟へ入院。 その後、20:25に疼痛の訴えがあり、疼痛時指示薬アセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018EDB61A0772971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンを3回/1日定期内服していた患者。 3/29昼分の内服の飲み忘れがあり、気づいたのが17時頃で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EC152DCFD9A830
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026665B54DE6F9C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
飲酒後の転倒による右硬膜下血腫で入院中の患者。アルコール常飲されていたためセルシンを入院時より内服していた。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D4563CFDFCC079
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨骨幹部骨折、右膝蓋骨骨折術後患者。翌日に転院が決まっており、内服は自己管理中であった。7/18、朝のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361497A08E9C186
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID19で入院中の患者。認知症あり、内服薬はA管理であった。 夕食後の内服薬を確認すると昼の内福が残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C141C29521DBF6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B6B1926D0750A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERBD実施している患者。夜間に点滴内容が変更している。 変更された注射ワークシートが長日者によって印刷されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A18E0DF81451DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝癌に対するTACE目的で入院された患者。糖尿病の既往があり、糖尿病・内分泌科に通院している。 7月28日の朝...