事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F5F761A07ECCFF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インスピロン5L40%の酸素が投与されていなかった可能性がある(6/23発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081CDA87C936FA84
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2‐6Fコロナ陽性者病棟にて血液透析を行った。 治療終了後、2日後の血液透析のために患者に許可を得てRO装置・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9F83E633220809
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に喘息のある患者。座薬の使用についてDrに確認していなかった。7/14(翌朝)Drへ確認予定とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FBAAFA481A0B66A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間救急では翌診療日までしか内服が出せないが、3日分出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136BCEEE194A39A0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引チューブの接続間違い 1:49の分娩時、吸引が全くかからず。確認したところ普通吸引の接続が吸引分娩側に接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162E124651124F3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にブロチゾラム1錠、不眠時にエチゾラム1錠を内服しているが逆に組まれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C1FCC933E935EF0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で薬を組んでいた。翌日朝から持参薬切り替えとなっていたが、処理の仕方が分かっておらず持参薬の残数がまだあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E89EB24F04A8A4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠22週4日、重症高血圧合併妊婦。ソリューゲンとマグセントとニカルジピンの点滴を投与されていた。日勤で1つの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H278E006984C1E78D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SPO2アラームの設定が適切でなかった。(5/12発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7EE983B45BD310
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプが故障しているのか投与設定値以上に投与されているのを発見した。輸液ポンプの院内管理番号はF‐142。...