事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074F36C41BE702AE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開孔からの人工呼吸管理をしている患者。前勤務帯で人工呼吸器変更をおこなっていた。その際に、指定されたアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6A3F30275C78A5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務中１月１３日の０時に患者にビクシリン１Ｖを生食１００ｍｌに溶解し末梢から点滴投与を開始した。仮眠に入る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D047EF30FA617EC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネの削除指示に伴う薬剤返却忘れと、注射から内服切り替えに伴う判断間違えがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E75D81C3D5512A
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
骨折観血的手術の術後4日目。2時間前の巡視の際には会話可能であった。2時間後体位変換のため訪室すると呼吸停止・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A4DAE0C7307038E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプ使用し、点滴を行っている患者。０時の点滴追加時に速度変更の指示であったが、変更せず追加前の速度設定で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H401D424C1389E12B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ACCDNT ★急速投与 ネフローゼ症候群でステロイド治療を行っている患者。 2／21、腎生検予定であり、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48AAD0B57691661C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理者の確認がいる管理薬剤を自己判断で捨ててしまった。（11/17発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0CFD354655D273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癒着性イレウスにて入院中、絶飲食の為点滴加療中。 22時の時点では滴下問題なく調整、0時ラウンド時22時のライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FDA9AF75E281BAD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG（off-pump）の外回りを担当していた。緊急手術であり、器械出しは医師が担当していた。執刀医が術野...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6172511718D0C87E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GBS(+)の患者に産前のビクシリン投与を忘れた 日勤スタッフより17:30頃来院と伝えられる。 患者が来院す...
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