事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025F58DAD26B4C19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090D95C333E80479
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時半頃に点滴の速度を確認し滴下が遅れていたため、４２ｍｌ／ｈを６３ｍｌ／ｈに速度変更した。その後訪室できて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1AF56F95A54DAD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（１）２／１５ １８：００頃嘔吐あり、経鼻胃管挿入し腸管減圧を開始した。それに伴い、胃管からの不良排液を補正す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4DEEDBBEB8DA41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１８．０時からヘパリンＮａの点滴静注が開始となる予定であったが、準夜帯で点滴開始になることに気づいておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D57B4D381E509CC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後に抗生剤が飲みきり終了で処方されており、服用中に退院となる。退院後服用する場合は退院処方に切り替えとなる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1224E0D3B589B0DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１８ ０時開始のビカネイト１０００ｍｌを８時間で投与となっていたが、２４時間で区切っていたことを１６時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E2EF9D5959ADC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単位間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF6D05BD8C5BF03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月11日0時30分頃、夜勤リーダーとして当該患者の状態把握のため訪室すると、鎮痙のために使用しているプロポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227C8DC0C0F663A3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務で切迫担当をした。日付が変わったため、点滴用紙を注射伝票入れに入れようとして、実施済みの点滴に印鑑がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
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