事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05446A05163F1BF6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／16夕食後の内服薬を確認していた際、セット内容と処方箋が異なることに気づいた。 夕食後分の枠に、10／1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7EF203E99C6E7E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴準備時、ソルデム3A1000ml（1本／日）のオーダーであったが、ソルデム500ml1袋が薬局より下り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5F87257E96CC46
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時点滴更新時に訪室すると、オーダー分の８３ｍｌ／ｈ（１０時−２２時）の点滴ではなく削除済みの４２ｍｌ／ｈ（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C30052001B296C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：00 訪室時点滴が早落ちしている クレンメが開かれており、クリップも外されている トイレ歩行の様子を何度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F957A0DF7D46F4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎盂癌で麻薬（ナルべイン4mg＋大塚生食46ml）使用中の患者。 10／7よりナルべイン0.8mg＋大塚生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134BBD912495452D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月２２日入院、９月２７日にＰＬＩＦ施行された患者さん。入院前からアムロジピン１０ｍｇ１錠、テルミサルタン４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H136BCEEE194A39A0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引チューブの接続間違い 1：49の分娩時、吸引が全くかからず。確認したところ普通吸引の接続が吸引分娩側に接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1627813547F43E4C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【インシデント影響レベル0事例】 深夜帯勤務中に看護師Aが翌朝のセット済内服薬をダブルチェックのために確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1981DA66518C9B29
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時半ごろ、看護師Ａがエルネオパの投与準備を開始する。混注するインスリンの準備までしたところで、看護師Ｂ（私）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FDA749D6918D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／23 注射薬調剤時、リンデロン注2mgを調剤すべきところ、リンデロン懸濁注を間違えて調剤してしまった。
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