事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
144件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0308A4168A276B43
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウリアデック20mg錠 1日2回 朝夕食後、メトホルミン塩酸塩錠250mgMT 1日2回 朝夕食後に内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041E4F943B96AE21
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の準備をしていた際、食間薬（10時15時）にマグミットがあったが、テープの札の色が食前を意味するピンクに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F1EE7600483DE9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後薬配薬の際に、食前薬が残っているのを発見した。配薬カートに食前薬があることを示す札がなく、チェックの際に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066196BBFB93DEB5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスキューで使用しているオキシコドンの実施入力間違い。残っていた過去の指示で実施入力をしていた。他のＮｓが配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06645146DDCD2E01
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は1日管理中であり、薬袋管理も考慮されるほど飲み忘れや間違いはなかった。 2/5 11時頃、訪室時に朝分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08296352F6B95D16
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月１９日の昼に内服合わせを行った際に、塩化カリウム0．2gの１包分しか残って居らず、塩化カリウムが足りないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CD1CB242097F14
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでニカルジピンを速度1.0ml/ｈで投与している患者 17：00に更新したため本来なら半分ほど残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DB095343903853
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕に留置していた点滴にフェンタニルが投与されていたが、逆血もほとんどなく患者の創部の疼痛の訴えも突然強くな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED7EA7E15C7DD34
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科医からプレドニゾロン処方指示されていたが、誤ってデカドロン処方オーダーしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110C999BF1397BED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹壁瘢痕ヘルニアにて２月３日に手術し、２月４日より内服開始となった患者。 術後はＩＣＵに転棟し、２月４日に８西...
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