事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E00228BD3BEB46
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
急変時フルコードであるが、以前の他科入院時に確認したコードが急変時DNARであり、掲示板に急変時DNARと記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1521AD50182D383D
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
パテラ骨接合術の器械だしについた。術中モスキートペアンの先が削れており、先も合っていないことに気づかずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E75D81C3D5512A
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
骨折観血的手術の術後4日目。2時間前の巡視の際には会話可能であった。2時間後体位変換のため訪室すると呼吸停止・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36A33E1BA1D54EF0
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
0時点滴交換後、物音し訪室。 頭からビニール袋を被り唸っているところを発見。 ビニールを取ると、鼻と口に濡れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A9125E948EE449A
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
糖尿病内科で採血予定があり、患者さんより「整形は採血不要か」問い合わせがあったとクラークが糖尿病内科の基本票を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49484FA305F95CFE
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
脱水症で入院中。陰部洗浄実施中に側臥位から仰臥位へ体位変換行った際に、呼吸停止する。 すぐにドクターコール、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B510CB3E27DF246
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
外科で化学療法の予定患者が来院し、化学療法薬を開始する時に前投薬の内服薬がないと担当者より指摘があった。前日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED5FB0BA4BE0EAC
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
患者紹介先よりエコー検査の患者年齢が164歳になっていると連絡があった。主治医に確認すると「前からそうなってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6228D91C2D257F
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
THA時にレトラクターにディスポのライトを貼り付ける際に、補強でテープで貼った。術中に術野のシーツのところにテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H708F9292C8DB92C4
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
外反母趾手術、術中手袋の破片を放射線技師が発見し報告してくれた。探すと助手の医師の手袋が破れていた。すぐに手袋...
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