事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A039E962B0163617C
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.全身麻酔下に声門上器具を挿管後、側臥位にて硬膜外麻酔手技を開始。 2.穿刺にやや困難を認めたが、抵抗消失を...
事例区分:
事故
事例ID:
A07EA1EE303069893
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
病棟より離乳食中期、乳・小麦アレルギーの患児がアナフィラキシーを起こしていると栄養部に連絡が入った。栄養部は献...
事例区分:
事故
事例ID:
A23101F996DD45226
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aが気管カニューレを保持し、看護師Bがハイドロサイトジェントルを除去・交換を行っていた。交換直後に患児の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C1301F2F0E38930
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.前日より敗血症による血圧低下を認め、13時からドパミン塩酸塩点滴静注液を2ml/h、ソルデム3Aを10ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A4217F954D455700A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
高位鎖肛の診断で横行結腸右側にループ式人工肛門を造設したが、流出路に狭窄を認め、術後口側からの排便が不良の状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AD2F7FBD9EF06CC
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
食道閉鎖、十二指腸閉鎖のため出生後より手術を繰り返していた。○/7、TEF離断手術施行、○/14に抜管し評価の...
事例区分:
事故
事例ID:
A5666AECD80350059
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開あり、日中人工鼻、夜間人工呼吸器管理されている患児。腹腔鏡下噴門形成術+胃瘻造設術施行。術後管理目的で...
事例区分:
事故
事例ID:
A6164D9C73F0CDCC3
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
1.○/27、10：10、担当看護師が、毎日の処置である手指間へのガーゼ巻きを実施するため当該患者の右手をみる...
事例区分:
事故
事例ID:
A683637FA124C2B17
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左胸鎖乳突筋の胸骨枝を切離する際に気管を損傷した。ただちに小児外科、呼吸器外科、耳鼻咽喉科に応援要請し、全周性...
事例区分:
事故
事例ID:
A69C92CF9F3F1EC55
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.15：30頃当該患者は体格が小柄であり、一人でおむつ交換可能と判断し、看護師一人でおむつ交換を実施した。 ...
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