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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37587E6F0B4BFC3A
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳後、角度調整スプーンを付け忘れていることに調理員が気付き持参した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B98C53DBD94790D
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師よりしょうゆパックがついていない、と病棟にいた病院栄養士に問い合わせがあった。他にしょうゆが2パック付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H459D745D3C9D45E3
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食配膳時、翌日分の濃厚流動食を4本のところ5本配膳した。配膳後、病棟看護師より連絡があり気付き、謝罪した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5772C18CD1A77FCE
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院6日前に肋骨の圧迫骨折を生じ近医を受診。その後より食思不振、発熱、酸素化低下を認めたため当院搬送。X月Y日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62CDB51D3ADA7D21
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11/2 10:00ごろ、患者を透析室へ送迎するため、スライダーをベットからストレッチャーに移乗した。その際は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696036340A1D7409
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日まで西2階に入院していた患者が日勤帯に入院となり、西2階退院時の食事を出したと申し送られたが、食事内容が違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88D8F6884BEE33E7
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
しょうゆが2P付いていることに気付いた看護師が、病棟にいた病院栄養士に問い合わせ1Pにして配膳することができた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B93CDC46E62A79F
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手すりを持ちながらトイレまで歩行していたが、膝が折れ転倒し、手すりで頭部を打撲したと報告を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3B64D607AD5C2A2
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食配膳後、患者本人がいつもついている牛乳が今日は無い、と看護師に訴えた。連絡ありすぐに持参し謝罪した。