事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1521AD50182D383D
報告年:2023
事例の概要:その他
事例の内容
パテラ骨接合術の器械だしについた。術中モスキートペアンの先が削れており、先も合っていないことに気づかずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E97CD6DF2AFFB31
報告年:2023
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術前日に行った術前外来受診後に、薬剤師による内服薬の確認があった。その際、医薬品以外にサプリメントを服用して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21763943BF8B9E4A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/12看護師Aはステント交換予定の患者を受け持っていた。8:45頃、患者の点滴確認時、電子カルテより患者ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F2B3467D9DC5E23
報告年:2023
事例の概要:治療・処置
事例の内容
誤嚥性肺炎にて喀痰予防のための気管切開手術を局麻で始めた。患者レベルは呼びかけ開眼で局所麻酔時に顔をしかめた程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D6228D91C2D257F
報告年:2023
事例の概要:その他
事例の内容
THA時にレトラクターにディスポのライトを貼り付ける際に、補強でテープで貼った。術中に術野のシーツのところにテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DB9B5E365495BD7
報告年:2023
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外来OP室入室後すぐに床に躓き転倒しそうになった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H708F9292C8DB92C4
報告年:2023
事例の概要:その他
事例の内容
外反母趾手術、術中手袋の破片を放射線技師が発見し報告してくれた。探すと助手の医師の手袋が破れていた。すぐに手袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A5C925A7337758
報告年:2023
事例の概要:治療・処置
事例の内容
3月2日全身麻酔にてL4/5除圧予定の患者。 3月2日11時30分頃に術前準備のため、バイタルサイン測定を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF52485E11F56845
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインでショックを起こしたことのある患者に対し、アナペインで局所麻酔を実施しようとしたところ、手術直前の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAB547FBB842D9C2
報告年:2023
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11月14日10:30頃、日々リーダー看護師が脳外科医師より緊急手術オーダーを電話で受けた。電話では、患者のフ...