事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C03B245501C489
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前日まで経管栄養朝夕、昼のみムース食の摂取量に応じて栄養注入（白湯はフラッシュ程度）を決定していた。当日から昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ED9B8C8FC169EE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で救急カート確認中、アンビューバックがないことに気がつく。詰め所内の台に置かれており、使用後の物だった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1051B812090310
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が昼食後薬、10時貼付剤を確認時、A氏とB氏の名前を書いた札（貼付剤用）が配薬BOXに反対に入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322D0D4A75CEA729
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
opの同意書病名はあっていたが術式が左右間違っていた。ステラに取り込む前に気づき主治医に訂正してもらった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36379F0CD16EDC9E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エフピー2回朝・昼1錠ずつ内服予定であったが、与薬忘れており16：30に他看護師が気づき 遅れて与薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B65202955C3BDA7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服入力する際、本日OPの患者の内服が準備されていた。OP日は内服中止の指示が出いていた。投薬車の箱ごと総合へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D91B06CB7E18A65
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖チェックの板を見直し中、12／26昼の血糖のところへ他患者の値が入っているのに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5356D16404CC5BD4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着中患者の波形チェックしようとモニター本体の機械（詰所）みたら電源OFFになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53F94BC1AB25F16E
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
12／14OPした患者のカルテを整理していると手術同意書の「腰椎麻酔」の記載が「全身麻酔」に手書きで書き換えら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575B848616F8D24C
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
死亡診断書をコピーしてカルテに挟まなければならないところを、コピーを取るのを忘れてそのまま原本を患者家族にへ渡...
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