事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B20C3F8847B728
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
排泄動作後に四肢痙攣出現、近くにいた看護師に報告した。その際に右上下肢痙攣しており、脈拍100台になっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B98C53DBD94790D
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師よりしょうゆパックがついていない、と病棟にいた病院栄養士に問い合わせがあった。他にしょうゆが2パック付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5050911D82022EF4
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
21時定期血糖測定し、65であったため、条件付き指示より低血糖指示使用。30分後の再検査をし忘れており、一連の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51999E9BAABE422F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
<内服薬間違い>看護師Aは9/15夕〜9/16の昼まで内服薬を捌いていた。看護師Bは9/15日勤帯で夕食時に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5772C18CD1A77FCE
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院6日前に肋骨の圧迫骨折を生じ近医を受診。その後より食思不振、発熱、酸素化低下を認めたため当院搬送。X月Y日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62CDB51D3ADA7D21
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11/2 10:00ごろ、患者を透析室へ送迎するため、スライダーをベットからストレッチャーに移乗した。その際は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63C9500339DF241E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
食欲不振・脱水・腎不全で補液中の患者様。既往に心房細動がありエリキュースを内服していたが入院後は主治医指示にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67BA9B72EEBF5A8F
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者Aは認知力低下あり説明に理解が得られない状態。左上肢は麻痺あり、痰の吸引時は右手で看護師を叩く、チューブを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696036340A1D7409
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日まで西2階に入院していた患者が日勤帯に入院となり、西2階退院時の食事を出したと申し送られたが、食事内容が違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B61736F3C09751E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.朝のラウンドで訪室。ヒューマリンRは1.2ml/Hで投与されておりシリンジ内の薬剤は30mlほどある事を確...