事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36A33E1BA1D54EF0
報告年:2023
事例の概要:その他
事例の内容
0時点滴交換後、物音し訪室。 頭からビニール袋を被り唸っているところを発見。 ビニールを取ると、鼻と口に濡れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46A397DDB411136A
報告年:2023
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3/30 2:40 物音がするため訪室。「なんなのさっきからーいやーこわいー、男の人怖い、さっきからちょこちょ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A097B7739AE6F56
報告年:2023
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:10 病室よりガタッと音がし、「痛い」と声が聞こえたため訪室。ベッドサイドの床頭台の前で、膝をついて転んで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB16426C562E4FDDC
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
慢性心不全、血小板減少で入院中の患者。10月15日、朝食後より嘔吐あり。悪寒、発熱もあり主治医報告。尿培養の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB53FF0A75C0DD689
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯に心配停止状態である患者を発見。胸骨圧迫を行いつつ、バッグバルブマスクにて換気を行ったが空気が抜ける音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC4031F6FB56670F
報告年:2023
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病棟よりムース食の患者の味噌汁が具入りのとろみ付き味噌汁が配膳されているので確認に来て欲しい、との電話連絡を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC0BF93610612D75
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬を眠前に1回実施中の患者。日勤帯で点眼の必要はなかったが、看護指示では前日の午前中と午後に実施の○がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE18C9F230CEDF4CF
報告年:2023
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
19:20 他看護師が部屋の前を通ると、ベッド足元側の床で座っている患者を発見。キャッチセンサー起き上がり0秒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE76B77B2767C59DD
報告年:2023
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師二人、ナイトワーカー二人で配膳中。患者Aの食事がないことに気がつく。同時に、患者Bからナースコールあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF37128F36E7E6A16
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
CPA蘇生後で転院搬送されてきた患者が、麻薬のフェンタニル投与中であった。本来であれば当院に到着した時点で麻薬...