事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E75D81C3D5512A
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
骨折観血的手術の術後4日目。2時間前の巡視の際には会話可能であった。2時間後体位変換のため訪室すると呼吸停止・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49484FA305F95CFE
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
脱水症で入院中。陰部洗浄実施中に側臥位から仰臥位へ体位変換行った際に、呼吸停止する。 すぐにドクターコール、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6576B3F57002B102
報告年:
2023
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
嘔吐があり、PEG開放中の患者。刺入部の観察の際、腹帯の中にクランプが入っており、皮膚に直接当たって発赤ができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ACB5BEB6AE52D66
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
退院時にベッド周囲を確認したが、退院されてからめがねが無いと連絡があった。何度か確認したが、発見できず、翌日再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81CAA8A82D0B2692
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：４６ 看護師２名で逆血確認しテルモ糖注５％５００ｍｌ、パクリタキセル注３００ｍｇ投与開始。開始時のバイタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B2622DF31229DC9
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
家族様が来棟時に「患者Aの家族なんですが。」といわれ、荷物を預かった。X号の患者様のことだと思い、問診票を書い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2C1B1D68493D13
報告年:
2023
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
10．12 21時、不穏が強い患者の家人に付き添いに来ていただいた際、COVID‐19の抗原検査を行う際に、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E44BF4DCAA9247A
報告年:
2023
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
９：１３ 薬配薬。１錠ずつ看護師が口に入れ介助。最後の一錠内服後内服できたか確認するとうなずきあり。ネーザルカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H979518DC92459886
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
呼吸状態悪化し血圧・SPO2低下で加療目的で入院された患者。 10／7夜より徐々に状態悪化し、10／9 20時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9822220033AA870E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で夜19時頃入院。クロピドグレル・バイアスピリンなどの処方があり、掲示板に届き次第内服と指示を出したが、...
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