事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A04000BD138C53099
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:
事故
事例ID:
A3459BB16698ED9FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開窓術を施行し経過を見ていたが、術後20日目より急激に呼吸状態が悪化し、集中治療室にて気管挿管の上、呼吸管理と...
事例区分:
事故
事例ID:
A377F5E7CAF061300
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞に対する治療後。肺炎契機に呼吸状態が悪化し先月から気管挿管し人工呼吸器装着していた。今月手術室で気...
事例区分:
事故
事例ID:
A48C97F83337DBE71
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
集中治療室にて注意深く観察が行われていたが、脈拍、血圧、酸素飽和度が急激に低下した。気管支鏡で確認したところ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A65735BB8273A0232
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20：00頃、患者から喀痰が溜まっているとの訴えがあったため看護師により吸引を施行された。その際、吸引チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F43455BF285BFE4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
歩行困難で受診し、腰椎圧迫骨折と診断されると同時に小脳出血も発見され入院した。入院時より、PT-INRの延長が...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE535970952DF167
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急変当日、耳鼻科医師の定期診察があった。気管カニューレ交換を行い、特に異常なく気道狭窄はなかったが、痰は著明で...
事例区分:
事故
事例ID:
AD22084DB6939186A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10：45、看護師が心電図モニターでHR20台であることを確認し訪室した。意識レベルJCS-300であり、点滴...
事例区分:
事故
事例ID:
AF16BBA41A18A883E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全、腎不全の悪化ありICU入室。気管挿管後、栄養チューブを挿入した。確認の胸部エックス線にてチューブの違和...
事例区分:
事故
事例ID:
AF95E942B469E540E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVC挿入時に誤穿刺により、緊張性血気胸による呼吸不全を来たし、蘇生処置を行うが死亡された。
▲
page
top