事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D49DD86B91893E5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は６／１２心臓血管外来再診のため、独歩にて１人で来院した。患者は６／１０まで入院中であった。退院処方でワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120FE6166C09E2ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大人への処方を間違えて小児にオーダーした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165E5FFCF73126B8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月９日１３時５９分に２週間後健診を実施する。退院後のビタミンＫ２シロップの内服の確認を行うと、患者様よりビタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1684F02F26385C8D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖３０と低血糖の患者に対し、生食２５０ｍｌの開始した。５０％ブドウ糖２０ｍｌをメインに混注し、２０％ブドウ糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D5ADC653956616D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のPtに対し、点滴・抗生剤処方の上再診の方針であった。点滴だけオーダーし処方忘れ。カルテに方針記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC887CB00D70BCC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナウゼリン処方したが3歳以上では30mg処方するべきところを10mgで処方してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C32F042D4EEDDAC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
便潜血反応陽性にて大腸内視鏡の予定が組まれていたが外来では確認できなかった。リマプロストアルファデクスを内服継...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B01A0C218B5343D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者。 処方時に「芍薬甘草湯」を処方すべきところ、「芍薬大黄湯」を処方した。 薬剤部の疑義照会で薬剤間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA836FAFDBE16AE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２０ １６：４０ 当事者２（主治医）がリュープリン３．７５ｍｇを患者へ投与しようとしたところリュープリン１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H502D62A7D31B318E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下痢嘔吐と意識障害で受診し、血糖値３０と著明な低血糖を認めた。２０％糖液２０ｍｌワンショットと生食２５０ｍｌ内...
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