事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF36FEFD1ED9674
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
挿管困難のため麻酔中止した。プロポフォール、ロクロニウムにて麻酔導入し、マスク換気を４分ほど行い、挿管を試みた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A610D3C3DF53247
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
da Vinci手術により強度頭低位をとった手術中（固定は為されていた）、患者の身体が自重により徐々に頭側へ移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46B9161D036CB8CF
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術前検査にて下腿DVTあり把握していたが、術後Drに安静度の確認が出来ていなかったことを同職種者に指摘された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F031A7B3077D1A
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腸閉塞疑いで入院した患者。持続点滴中、12時交換の指示あり。9時頃訪室した際、点滴残量が100ml。10時交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H846785FB8AFF3BFC
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右下肢アンプタ後の患者。全身状態不良であり、皮膚脆弱であった。整形外科回診にて創部のテープを医師が剥がす際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DB1C01FB6A5305
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
点滴中の患者の点滴を入れ直し、片付けている最中、留置針が1本足りないことに気づいた。（2本準備していたが、留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H940453891CC16BBF
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
自然滴下が不良のため逆血確認後、自然滴下用のルートから輸液ポンプ用のルートに変更。変更の際にプライミングせずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB41D9313E2BFF5E2
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
10時50分頃からリハビリ開始。介入時BP139/94 HR113 Spo2 97% KT37.0℃。状態いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8249A73EF7BF56B
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔のため挿管しようとしたが、挿管困難のため、AWSを使用しようとした。手術室内の決まりではAWSのバック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAFD71D0C19C5ABE
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は乳房外パジェット病のため、左右鼠径リンパ節生検を実施し、病理検査で右鼠径リンパ節転移と診断された。そのた...
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