事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEC7C2C52254114
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査、診察後にシンポニーを実施予定であった患者に対し診察前に注射実施場所へ案内した。実施前に看護師が診察前であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1051B812090310
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が昼食後薬、10時貼付剤を確認時、A氏とB氏の名前を書いた札（貼付剤用）が配薬BOXに反対に入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3192B9623C2E79
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、3例目症例の麻酔準備中、フェタニル10ｍｌ、ドロレプタン2ｍｌ、生食98ｍｌ、0.25％ポプスカイン19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51999E9BAABE422F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜内服薬間違い＞看護師Aは9/15夕〜9/16の昼まで内服薬を捌いていた。看護師Bは9/15日勤帯で夕食時に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6200648F221A6745
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ持続投与の終了1時間前アラームが鳴っていたが、もう一つの持続投与中のミダゾラムが無くなると勘違いし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H634126B3CEAB11FB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で救命センターに入室した40歳代の男性患者の受け持ち中、降圧薬であるジルチアゼム塩酸塩50mgを１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A42BE89B2036892
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬準備中、患者Aの配薬BOXに患者Bの薬が入っていた。2名とも名前がカタカナ3文字であった。 名前を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B61736F3C09751E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．朝のラウンドで訪室。ヒューマリンRは1.2ml/Hで投与されておりシリンジ内の薬剤は30mlほどある事を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96D6C83E6FC4E6B8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／5 OPの患者。入院時より、中止予定のエリキュースが除けられないままになっていた。入院時からOp前日に関し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2832889AD2DE500
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で救命センターに入室した40歳代の男性患者の受け持ち中、降圧薬であるジルチアゼム塩酸塩50mgを１２...
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