事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CA6239C13CF95A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時追加の点滴を合わせた際に、10時交換を22時と勘違いし、24時間で合わせないと行けない流量を12時間で合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04635C277CCAB54D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者に対し、リウマトレックスカプセル（２mg）４カプセル1日2回、77日分が処方された。他薬剤と同日数にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F10D4761472E1A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液 1L、10％NaCl20mL2管から、ビーフリード輸液 500mL、10％NaCl20mL1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070A4EAED5CCDE63
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 食後に投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15EE61F4103FBAFD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用数よりも多くワクチンを解凍してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEC7C2C52254114
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査、診察後にシンポニーを実施予定であった患者に対し診察前に注射実施場所へ案内した。実施前に看護師が診察前であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E999D928A9A7CDB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月4日夕から内服本人管理となり、内服の残を確認し本人へ渡している。アムロジピン、アトルバスタチンは4月5日で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291F62797FF932EF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：29頃、看護補助員が臨時注射の注射ラベルのみを持って注射薬を取りに来られた。 注射オーダとカルテを確認後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1051B812090310
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が昼食後薬、10時貼付剤を確認時、A氏とB氏の名前を書いた札（貼付剤用）が配薬BOXに反対に入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDEA2C620E103C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時からソルデム3A500ｍｌ20滴／分で開始であったが、17時で残量が500ｍｌであったため、早めて投与す...
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